Базисная терапия бронхиальной астмы: препараты

На сегодняшний день создано немало препаратов, благодаря которым качество жизни людей, страдающих бронхиальной астмой, значительно улучшилось. Правильно подобранная лекарственная терапия позволяет контролировать заболевание, предотвращая развитие обострений и в считанные минуты справляться с приступами, если они возникают.

Людям, страдающим бронхиальной астмой, особенного среднетяжелого и тяжелого течения, стоит обзавестись пикфлоуметром. С помощью этого прибора можно самостоятельно измерять пиковую скорость выдоха утром и вечером. Эти знания помогут пациенту сориентироваться в своем состоянии и самостоятельно несколько изменять режим дозирования препаратов, которые были назначены врачом.

Установлено, что самостоятельная коррекция доз препаратов, в зависимости от самочувствия и показаний прибора, урежает частоту обострений и дает возможность пациенту со временем снизить дозу принимаемых базисных препаратов.

Содержание

Препараты для лечения бронхиальной астмы группируются в две большие категории:

1. Препараты, облегчающие симптомы заболевания, снимающие приступ астмы.

Могут применяться постоянно с целью предотвращения астматического приступа или же использоваться ситуационно, по необходимости.

2. Базисные препараты.

Эти лекарства принимаются чаще пожизненно вне зависимости от того, есть обострение, или же пациент чувствует себя хорошо. Именно благодаря постоянному приему базисных препаратов (базисный — основной, фундаментальный) достигнуты хорошие результаты в лечении бронхиальной астмы: обострения у большинства пациентов не частые, а в межприступный период качество жизни людей очень неплохое.

Часто пациенты делают ошибку, считая, что можно прекратить прием базисных препаратов, раз состояние улучшилось. К сожалению, при отмене этого лечения астма вновь дает о себе знать, причем нередко в виде тяжелых приступов. По статистике, каждый четвертый астматический статус (угрожающий жизни приступ бронхиальной астмы) вызван именно бесконтрольной отменой базисных препаратов.

Базисные препараты

1. Недокромил натрия (Тайлед) и Кромогликат натрия (Интал). Препараты этой группы назначают пациентам с интермиттирующей и легкой формами заболевания.

Интал и Тайлед принимаются в виде ингаляций по 2 вдоха 4-8 раз в сутки. При достижении длительной ремиссии иногда возможен прием препарата по 2 дозы всего 2 раза в сутки.

Из плюсов Интала: это не гормональный препарат, он активно используется у детей. Минусы: не самая высокая эффективность лекарства, а также противопоказание к использованию его одновременно с Амброксолом и Бромгексином.

Тайлед не рекомендован к приему у детей до 12 лет.

2. Ингаляционные глюкокортикостероидные гормоны. Эта группа, пожалуй, самая обширная. А все потому, что эти препараты обладают очень хорошим противовоспалительным эффектом, и при регулярном применении значительно улучшают качество жизни больных, уменьшая частоту и тяжесть обострений. При этом гормональные препараты, принимаемые в виде ингаляций, редко оказывают системное действие. Это значит, что большинство побочных эффектов (низкая устойчивость к инфекциям, размягчение костей, истончение кожи, отложение жира в области талии и лица и др.), характерные для таблетированных и внутривенных глюкокортикостероидов, у ингаляционной формы отсутствует или минимальны.

Ниже представлены наиболее популярные в России ингаляторы с препаратами данной группы.

  • Будесонид (Пульмикорт, Бенакорт) – принимается по 1-2 вдоха 2 раза в сутки. В одной дозе содержится 50 мкг (Мите),либо 200 мкг препарата (форте). У детей применяется только мите-форма, по 1-2 ингаляции в сутки.
  • беклометазона дипропионат (Кленил, Насобек, Беклоджет, Альдецин, Бекотид, Беклазон Эко, Беклазон Эко Легкое Дыхание) – как правило, применяется 2-4 раза в сутки (200-1000 мкг/сут.). Одна доза ингалята содержит 50, 100 или 250 мкг. У детей применяется в дозе 50/100 мкг/сут.
  • флутиказона пропионат (Фликсотид) — обычно назначается по 1-2 дозы 2 раза в сутки. 1 доза содержит 50, 100 или 250 мкг препарата. У детей суточная дозировка не должна превышать 100 мкг (2 вдоха).
  • флунизолид (Ингакорт) – у взрослых может применяться до 8 раз в сутки по 1 вдоху за раз (250 мкг в 1 дозе), у детей – не более 2 раз в сутки по 1 вдоху (500 мкг/сут.)

3. Глюкокортикостероидные гормоны в таблетках – такое лечение назначается при неэффективности глюкокортикоидов в виде ингаляций. Решение врача начать применение таблетированных форм гормонов говорит о том, что пациент страдает тяжелой бронхиальной астмой.

Как правило, назначается преднизолон или метилпреднизолон (Метипред) в минимальных дозировках (5 мг/сут).

Стоит отметить, что назначение данной группы препаратов не отменяет необходимости получения глюкокортикоидных гормонов в виде ингаляций, причем как правило в высоких дозах.

На приеме врач должен попытаться установить причину, по которой у данного пациента оказались малоэффективными ингаляционные гормоны. Если низкий эффект ингаляторов связан с неправильной техникой их применения или нарушением режима приема препаратов, стоит устранить эти факторы и попытаться отказаться от приема гормонов в таблетках.

Чаще все же гормоны в виде таблеток и инъекций применяются короткими курсами во время обострений заболевания. После достижения ремиссии такое лечение отменяется.

4. Антагонисты лейкотриенов на данный момент применяются преимущественно при аспириновой бронхиальной астме, хотя по последним медицинским данным, они очень эффективны и при других формах заболевания и даже могут конкурировать с ингаляционными глюкокортикостероидами (см. пункт 2).

  • зафирлукаст (Аколат) – таблетированный препарат. Принимать зафирлукаст нужно по 20 мг 2 раза в сутки через два часа после приема пищи или за два часа до него. Возможен прием у детей в возрасте от 7 лет в дозировке 10 мг 2 раза в сутки.
  • монтелукаст (Сингуляр) также представлен таблетками. Для взрослых рекомендована доза в 10 мг 1 раз в сутки, детям от 6 лет – по 5 мг 1 раз в сутки. Принимать лекарство следует перед сном, разжевывая таблетку.

Препараты, облегчающие симптомы заболевания, снимающие приступ астмы

Три основные группы препаратов, которые облегчают симптомы астмы, являются бронходилататорами: механизм их действия заключается в расширении просвета бронхов.

1. Бронходилататоры (бронхорасширители) длительного действия.

К ним относят лекарства из группы, которая названа β-адреномиметиками.

На российском рынке наиболее часто можно встретить формотерол (Оксис, Атимос, Форадил) и салметерол (Серевент, Сальметер). Эти препараты предупреждают развитие астматических приступов.

  • Формотерол применяется дважды в сутки по 1 вдоху (12 мкг) и у взрослых, и у детей старше 5 лет. Тем, кто страдает астмой физического усилия, необходимо делать одну ингаляцию препарата за 15 минут до начала физической активности. Формотерол может использоваться для экстренной помощи при приступе бронхиальной астмы.
  • Салметерол может применяться и у взрослых, и у детей от 4 лет. Взрослым назначается по 2 вдоха 2 раза в сутки, детям – по 1-2 вдоха 2 раза в сутки.

При астме физического усилия салметерол должен быть применен не менее, чем за полчаса до начала нагрузки, чтобы предотвратить возможный приступ.

2. Бронходилататоры короткого действия группы β2-адреномиметиков. Эти ингаляторы являются препаратами выбора при возникновении приступа удушья, поскольку начинают действовать уже спустя 4-5 минут.

При приступах предпочтительнее вдыхание аэрозоля с помощью специальных аппаратов — небулайзеров (существуют и «карманные» варианты). Преимущество использования этого устройства в том, что оно из жидкого лекарства создает «пар» с очень мелкими частичками лекарства, которые проникают сквозь спазмированные бронхи значительно лучше, чем аэрозоли дозированных ингаляторов. К тому же, до 40% дозы у «баночных» ингаляторов оседает в носовой полости, тогда как небулайзер позволяет устранить этот недостаток.

  • Фенотерол (Беротек, Беротек Н) применяется в виде ингаляций у взрослых в дозировке 100 мкг по 2 вдоха 1-3 раза в сутки, у детей по 100 мкг 1 вдох 1-3 раза в сутки.
  • Сальбутамол (Вентолин) для постоянного приема назначается по 1–2 ингаляции (100-200 мкг) 2–4 раза в день. Препарат может применяться для профилактики бронхоспазма, если тот возникает при контакте с холодным воздухом. Для этого нужно произвести 1 вдох ингалята за 15-20 минут перед выходом на холод.
  • Тербуталин (Бриканил, Айронил СЕДИКО) применяется в качестве ингаляций, по 2 ингаляции с интервалом в минуту, 4-6 раз в сутки.

3. Бронходилататоры группы ксантинов. К этой группе относят препарат короткого действия, эуфиллин, и препарат продленного действия, теофиллин. Это лекарства «второй линии», и назначаются, когда по каким-либо причинам мал эффект или невозможен прием препаратов из предыдущих групп.

Так, иногда развивается невосприимчивость к лекарствам группы β2-адреномиметиков. В таком случае могут быть назначены ксантины:

  • Эуфиллин (Аминофиллин) применяется в таблетках по 150 мг. В начале лечения применяется по ½ таблетки 3-4 раза в сутки. В дальнейшем возможно медленное увеличение дозировки препарата до 6 таблеток в сутки (разделенных на 3-4 приема).
  • Теофиллин (Теопек, Теотард, Вентакс) применяется по 100-200 мг 2-4 раза в сутки. Возможен прием Теофиллина и у детей от 2 лет (по 10-40 мг 2-4 раза в сутки у детей 2-4 лет, по 40-60 мг в каждый прием у детей 5-6 лет, 50-75 мг — в возрасте до 9 лет, и по 50-100 мг 2-4 раза в сутки в 10-14 лет).

4. Комбинированные препараты, включающие в состав базисное средство и бронходилататор.

К числу таких лекарств относят ингаляторы Серетид, Серетид мультидиск, Симбикорт Турбухалер.

  • Симбикорт применяется от 1 до 8 раз в сутки,
  • Серетид используется два раза в сутки по 2 вдоха в каждый прием
  • Серетид мультидиск ингалируется по 1 вдоху 2 раза в сутки.

5. Препараты, улучающие отхождение мокроты

При бронхиальной астме повышено образование очень клейкой, вязкой мокроты в бронхах. Особенно активно такая мокрота образуется в период обострений или приступа. Поэтому нередко назначение препаратов этой группы улучшает состояние больного: уменьшает одышку, улучшает переносимость физической нагрузки, устраняет надсадный кашель.

Доказанным эффектом при бронхиальной астме обладает:

  • Амброксол (Лазолван, Амбробене, Амброгексал, Халиксол) – разжижает мокроту, улучшает ее отхождение. Может применяться в виде таблеток, сиропа, ингаляционно.

Сироп может применяться у детей и взрослых. У детей 2,5-5 лет по половине чайной ложки 3 раза в сутки, у детей 6-12 лет по чайной ложке 3 раза в сутки. Для взрослых и детей от 12 лет терапевтическая доза 2 чайные ложки 3 раза в сутки.

Раствор может применять как внутрь, так и ингалироваться с помощью небулайзера. В качестве ингаляций используется 2-3 мл раствора один раз в сутки. Амброксол может применяться в виде аэрозолей начиная с 2-летнего возраста. Для вдыхания необходимо раствор Амброксола развести физиологическим раствором в отношении 1 к 1, подогреть перед применением до температуры тела, после чего делать обычные (не глубокие) вдохи с помощью небулайзера.

Это интересно:  Бильтрицид: инструкция по применению, цена, отзывы (паразитологов, пациентов), аналоги

Особняком стоит метод аллергенспецифической иммунотерапии, при которой производится введение аллергена в возрастающей дозе. Эффективность такого лечения может быть очень высока. Так, при аллергии к ядам насекомых (пчел, ос и других) возможно добиться отсутствия реакции при укусе в 95% случаев. Подробнее об этом способе лечения читайте в отдельной статье.

Препараты для базисной терапии бронхиальной астмы

Терапия бронхиальной астмы немыслима без применения лекарственных препаратов. С их помощью удается добиться контроля над болезнью, но излечить ее полностью невозможно. Ингаляторы при бронхиальной астме являются лучшим способом введения лекарства в организм.
Все лекарства от астмы делятся на препараты базисной терапии и средства неотложной помощи. При полном контроле над болезнью используется базисная терапия бронхиальной астмы, потребность в препаратах скорой помощи минимальная.
Средства базисной терапии направлены на подавление хронического воспалительного процесса в бронхах. К ним относятся:

  • глюкокортикоиды;
  • стабилизаторы тучных клеток (кромоны);
  • ингибиторы лейкотриенов;
  • комбинированные средства.

Рассмотрим эти группы лекарств и самые популярные препараты.

Ингаляционные глюкокортикостероидные гормоны (иГКС)

иГКС показаны всем больным с астмой персистирующего течения, поскольку при любой тяжести болезни в слизистой оболочке бронхов присутствует хроническое воспаление. Эти препараты не имеют выраженных побочных эффектов, связанных с системным действием гормонов. Они могут подавлять активность надпочечников лишь при использовании в высоких дозах (более 1000 мкг в сутки).
Фармакологические эффекты иГКС:

  • торможение синтеза медиаторов воспаления;
  • подавление гиперреактивности бронхов, то есть снижение их чувствительности к аллергену;
  • восстановление чувствительности β2-адренорецепторов к β2-агонистам (бронхолитикам);
  • уменьшение отека и выработки слизи бронхиальными железами.

Чем выше доза препарата, тем выраженнее его противовоспалительное действие. Поэтому лечение начинают со средних и высоких доз. После улучшения состояния больного и положительных изменений функции внешнего дыхания доза иГКС может быть уменьшена, но полностью эти препараты не отменяют.
Такие побочные эффекты иГКС, как кандидозный стоматит, кашель, изменение голоса, неопасны, но неприятны для пациента. Избежать их можно, применяя для ингаляции спейсер и прополаскивая рот после каждого введения препарата чистой водой или слабым раствором пищевой соды.

Беклометазон

Беклометазон входит в состав следующих препаратов, большинство из которых представляют собой аэрозольные ингаляторы:

  • Беклазон Эко;
  • Беклазон Эко легкое дыхание;
  • Беклометазон;
  • Беклометазон ДС;
  • Беклометазон Аэронатив;
  • Беклоспир;
  • Кленил;
  • Кленил УДВ – суспензия для ингаляций в ампулах.

Нежелательные явления – хрипота, оральный кандидоз, першение в горле, очень редко –спазм бронхов. Отмечаются и аллергические реакции (сыпь, зуд, отек лица). Крайне редко, при использовании в больших дозах, возникают системные эффекты: подавление активности надпочечников, повышение хрупкости костей, у детей – задержка роста.
Беклометазон противопоказан в следующих ситуациях:

  • тяжелый приступ астмы, требующий лечения в отделении реанимации;
  • туберкулез;
  • 1 триместр беременности и лактация.

Единственная форма, предназначенная для ингаляций через компрессорный небулайзер – Кленил УДВ.

Флутиказона пропионат

Флутиказона пропионат – действующее вещество препарата Фликсотид. Препарат показан для базисной терапии начиная с возраста больных 1 год. Таким маленьким детям лекарство вводится с помощью спейсера с лицевой маской (например, «Бэбихалер»).
Препарат противопоказан при остром приступе астмы, непереносимости, детям до 1 года. Исследования, доказавшие безопасность использования его при беременности и лактации, отсутствуют.

Всемирная организация здравоохранения рекомендовала писать название этого вещества через букву «з» — будезонид. Оно входит в состав препарата для базисной терапии астмы Будесонид Изихейлер. Особенностью этого средства является порошкообразная форма. Считается, что его можно использовать у детей и беременных женщин, если риск осложнений меньше пользы препарата. Противопоказаниями служат лишь повышенная чувствительность к будесониду и лактация.
Дозировку определяет врач в зависимости от возраста пациента и тяжести заболевания.
Преимущества порошкового ингалятора перед аэрозолем заключаются в отсутствии в его составе газов, а также более легком применении и, следовательно, лучшей доставке лекарства в дыхательные пути. После автоматического отмеривания необходимого количества порошка пациенту нужно только поместить мундштук ингалятора в рот и глубоко вдохнуть. При этом даже при нарушении функции дыхания вещество достигнет бронхов.

Флунизолид

Флунизолид – действующее вещество препарата Ингакорт. Побочные эффекты, противопоказания те же, что и у других иГКС.

Эти препараты укрепляют (стабилизируют) мембрану тучных клеток – источников медиаторов воспаления. Тучные клетки выбрасывают эти вещества в окружающие ткани при контакте с аллергенами. Выделенные медиаторы воспаления увеличивают проницаемость сосудистых стенок, вызывают миграцию в очаг воспаления других клеток, повреждают окружающие клетки.
Если кромоны назначены до контакта с аллергеном, они препятствуют выбросу медиаторов воспаления и угнетают аллергическую реакцию. Однако их противовоспалительный эффект значительно ниже, чем у иГКС. С другой стороны, и нежелательных явлений у них практически нет. Поэтому они используются в лечении бронхиальной астмы у детей и подростков. У взрослых кромоны иногда хорошо помогают контролировать легкую атопическую астму. Для достижения эффекта их нужно принимать не менее 3 месяцев.

Из этой группы самым распространенным средством является Тайлед Минт, содержащий недокромил натрия. Это дозированный аэрозоль для ингаляций. Он подавляет воспаление и аллергические реакции в бронхах, уменьшает выраженность ночных симптомов и потребность в препаратах «неотложной помощи».
Можно дополнительно принять лекарство перед контактом с аллергеном, физической нагрузкой или выходом на холод. Добавление Тайледа к терапии иГКС во многих случаях помогает снизить дозировку последних.
Неудобство при использовании Тайледа – необходимость регулярного ухода и очищения мундштука, мытья и просушивания его.
Побочные эффекты возникают редко:

  • раздражение зева и полости рта;
  • сухость во рту;
  • охриплость голоса;
  • кашель и насморк;
  • парадоксальный бронхоспазм;
  • головная боль и головокружение;
  • тошнота, рвота, боль в животе.

Противопоказания – возраст младше 2 лет, 1 триместр беременности, лактация.
Препарат следует принимать регулярно, каждый день, даже при отсутствии симптомов болезни. Отмену осуществляют постепенно, в течение недели. Если средство вызывает кашель, перед ингаляцией можно воспользоваться бронхолитиками, а после нее выпить воды.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Это довольно новая группа средств, применяемых для лечения астмы. Они блокируют действие лейкотриенов – веществ, образующихся при распаде арахидоновой кислоты в ходе воспалительной реакции. Тем самым они ослабляют воспаление, подавляют гиперреактивность бронхов, улучшают показатели внешнего дыхания.
Эти препараты находят свою нишу в терапии астмы, поскольку они особенно эффективны в следующих ситуациях:

  • астма у детей;
  • аспириновая астма;
  • астма физического усилия;
  • преобладание ночных приступов;
  • отказ пациента от лечения иГКС;
  • недостаточный контроль болезни с помощью иГКС (дополнительно к ним);
  • трудности при использовании ингаляторов;
  • сочетание астмы и аллергического ринита.

Преимуществом антагонистов лейкотриеновых рецепторов является их форма в виде таблеток. Часто используется зафирлукаст (Аколат).

  • тошнота, рвота, боль в животе;
  • поражение печени (редко);
  • боль в мышцах и суставах (редко);
  • аллергические реакции (редко);
  • бессонница и головная боль;
  • нарушение свертывания крови (редко);
  • слабость.

Самые частые побочные эффекты – головная боль и тошнота – выражены слабо и не требуют отмены препарата.
Противопоказания:

  • возраст до 7 лет;
  • болезни печени;
  • лактация.

Безопасность применения Аколата во время беременности не доказана.
Еще одно действующее вещество из класса антагонистов лейкотриеновых рецепторов – монтелукаст, входит в состав как оригинального препарата, так и дженериков: монакс, монкаста, монлер, монтелар, монтеласт, симплаер, синглон, сингулекс, сингуляр, экталуст. Эти лекарства принимают 1 раз в сутки вечером. Их можно использовать с 6 лет. Существуют не только обычные, но и жевательные таблетки.
Противопоказания: возраст до 6 лет, фенилкетонурия, индивидуальная непереносимость.

Комбинированные препараты

Новый шаг в базисной терапии бронхиальной астмы – создание и применение комбинаций, обладающих противовоспалительным и длительным брохнодилатирующим эффектами, а именно, сочетаний иГКС и длительно действующих β2-агонистов.

В этих лекарствах каждый из компонентов усиливает действие другого, в результате противовоспалительный эффект иГКС становится более выраженным, чем при монотерапии гормоном в той же дозе. Поэтому применение комбинированных средств – альтернатива увеличению дозы иГКС при их недостаточной эффективности. Оно облегчает течение астмы, снижает потребность в препаратах «неотложной помощи», эффективнее предупреждает обострения заболевания по сравнению с монотерапией иГКС. Эти средства не предназначены для купирования приступа, их необходимо принимать ежедневно вне зависимости от наличия симптомов астмы. Отменять их можно только постепенно.
Применяются два препарата: серетид и симбикорт.
Серетид выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляций и порошкового ингалятора (Серетид Мультидиск). Он содержит флутиказон и салметерол.
Показания к применению:

  • стартовая терапия бронхиальной астмы при наличии показаний к назначению иГКС;
  • астма, хорошо контролируемая с помощью иГКС и β2-агонистов длительного действия, вводимых отдельно друг от друга;
  • астма, недостаточно хорошо контролируемая с помощью только иГКС.

Побочные эффекты, встречающиеся чаще, чем у одного пациента из 1000:

  • кандидоз слизистой оболочки полости рта;
  • кожные аллергические проявления;
  • катаракта;
  • повышение уровня сахара в крови;
  • нарушение сна, головная боль, мышечная дрожь;
  • учащенное сердцебиение;
  • охриплость голоса, кашель, раздражение глотки;
  • появление кровоподтеков на коже;
  • боль в мышцах и суставах.

Серетид противопоказан детям младше 4 лет и людям, не переносящим компоненты лекарства. Четких данных о безопасности применения препарата при беременности и лактации нет.
Серетид мультидиск удобнее в использовании, чем обычный карманный ингалятор при астме.

Симбикорт Турбухалер – дозированный порошок для ингаляций, содержащий будесонид и формотерол. В отличие от Серетида, препарат не используется в качестве стартовой терапии, зато его можно применять для купирования приступов. Преимущество этого препарата – большие возможности в подборе оптимальной дозировки, обеспечивающей контроль астмы.
Взрослым назначают от 1 до 8 ингаляций в день, подбирая наименьшую эффективную дозу, вплоть до однократного приема в сутки. Детям Симбикорт Турбухалер можно использовать с 6 лет. Побочные эффекты и противопоказания те же, что и у Серетида.
Применение комбинированных препаратов оправдано во всех случаях астмы, требующих назначения иГКС. Удобство использования, быстрый и выраженный эффект улучшают приверженность пациентов лечению, обеспечивают лучший контроль над симптомами заболевания, дают больным уверенность в возможности хорошего качества жизни при бронхиальной астме.

Посмотрите видео о том, как пользоваться спейсером для ингаляций:

Базисная терапия бронхиальной астмы

Бронхиальная астма — это бронхоспазм, сужение бронхов. Казалось бы, чего проще — расширяй бронхи (например, сальбутамолом), и всё будет нормально. Но чтобы властвовать над болезнью, одного сальбутамола мало. Сейчас каждый грамотный пациент знает, что бронхорасширяющие препараты (особенно короткого действия — как сальбутамол) не лечат само заболевание и не препятствуют возвращению симптомов.

Перелом в терапии бронхиальной астмы наступил тогда, когда стало известно о воспалительной природе заболевания и стало понятно, что для достижения контроля астмы нужны препараты, способные подавлять это аллергическое воспаление. Так сформировалось понятие о базисной терапии бронхиальной астмы — терапии, которая позволяет контролировать заболевание, властвовать над ним. А бронхорасширяющие средства, способные лишь облегчать симптомы, отошли на второй план, ведь одним из критериев контролируемой астмы служит минимальная потребность в этих препаратах.

Это интересно:  Алюсталь с аллергенами пыльцы, клещей: инструкция по применению, цены

Базисная терапия бронхиальной астмы включает в себя использование препаратов кромоглициевой кислоты (интал и другие) и ингаляционные гормоны — глюкокортикостероиды. Первая группа оказывала довольно слабый эффект (и сейчас эти препараты используются только у детей младше 5 лет), а ингаляционные глюкокортикостероиды благодаря своей высокой эффективности стали препаратами первой линии для длительной терапии бронхиальной астмы.

Если на фоне терапии ингаляционными гормонами у пациента сохранялись симптомы, дозу ингаляционных гормонов приходилось повышать. Но исследования показали, что существует иной путь: добавление к терапии ингаляционных бета-2-агонистов длительного действия.

Бета-2-агонисты длительного действия в терапии астмы

Бета-2-агонисты длительного действия влияют на бета-адренорецепторы второго типа, и не просто расширяют бронхи, а усиливают эффект ингаляционных гормонов. Такая комбинация превосходит по эффективности вдвое большую дозу ингаляционных гормонов.

Дело в том, что бета-2-агонисты длительного действия и ингаляционные глюкокортикостероиды являются синергистами: каждый из них повышает эффективность другого, и эффект от их совместного применения оказывается больше, чем просто сумма их положительных качеств.

В дальнейшем были разработаны комбинированные ингаляторы, содержащие оба препарата в оптимальном соотношении. При применении таких ингаляторов эффект дополнительно усиливается, поскольку их компоненты попадают в одни и те же отделы бронхиального дерева. Кроме того, комбинированные ингаляторы более удобны для пациентов и облегчают соблюдение режима терапии.

В настоящее время комбинация ингаляционных глюкокортикостероидов и бета-2-агонистов длительного действия стала основой базисной терапии бронхиальной астмы, и используется для лечения среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у взрослых и тяжелой астмы у детей. Сейчас существует три варианта фиксированных комбинаций: флутиказон + салметерол (серетид), будесонид + формотерол (симбикорт) и беклометазон + формотерол (фостер).

Первые два препарата уже давно известны, а фостер, разработанный итальянской компанией Кьези Фармасьютикалз, присоединился к ним относительно недавно. Чем интересен этот дебютант и почему было выбрано именно сочетание беклометазона и формотерола?

Препарат Фостер в базисной терапии бронхиальной астмы

Беклометазон в виде дозированного аэрозольного ингалятора является самым распространенным ингаляционным гормоном, а при необходимости улучшить контроль астмы было бы рационально добавить пролонгированный бронходилататор именно к тому ингаляционному гормону, которым раньше пользовался пациент.

Беклометазон был первым из синтезированных ингаляционных гормонов и не утратил своего значения до сих пор. Он хорошо изучен, эффективен и безопасен — настолько, что разрешен к применению у детей и у беременных женщин.

Когда в соответствии с Монреальским протоколом произошел переход к ингаляторам, не содержащим фреон, свойства беклометазона несколько изменились, и от этого он только выиграл. «Старый» беклометазон был суспензией, а с новым нефреоновым газом-носителем он стал раствором. Новый ингалятор уже не нужно встряхивать перед применением, чтобы разбить частицы суспензии (ведь это раствор), а образующийся аэрозоль лучше проникает в бронхи. Однако это принесло с собой и некоторые сложности, ведь доза лекарственного препарата, попадающая к месту назначения, изменилась.

Чтобы сделать переход на бесфреоновые ингаляторы проще, была использована уникальная разработка компании Кьези — технология Модулит. Она позволяет создавать аэрозоли с заданными свойствами, регулируя размер частиц и распределение лекарственного препарата в легких. Частицы таких аэрозолей попадают точно в целевую зону бронхиального дерева (при бронхиальной астме — это мелкие бронхи), причем точность дозирования остается неизменной в течение всего времени хранения и использования ингалятора.

Технология Модулит обеспечила возможность перехода на бесфреоновые аэрозоли без пересчета дозы, а также позволила разработать экстрамелкодисперсные препараты: их частицы способны проникать даже в воспаленные и суженные мелкие бронхи.

На основе технологии Модулит созданы широко применяемые теперь ингаляторы беклометазона — кленил и кленил с джет-системой. В фостере используются экстрамелкодисперсные частицы беклометазона. Высокая эффективность такого аэрозоля позволила снизить дозу беклометазона в фостере в 2,5 раза по сравнению с обычной дозой беклометазона в большинстве бесфреоновых ингаляторов.

Формотерол, выбранный в качестве второго компонента ингалятора фостер, также обладает уникальными свойствами. Он сочетает в себе большую продолжительность эффекта, свойственную пролонгированным бета-агонистам, и быстрое начало эффекта (как у ингаляторов короткого действия). Это позволяет использовать формотерол не только для долговременного контроля астмы, но и для купирования симптомов.

Размеры частиц формотерола и беклометазона в фостере почти одинаковы, что способствует их равномерному распределению в одних и тех же отделах бронхиального дерева (в том числе в самых мелких и удаленных бронхах) — а значит, и помогать друг другу они будут лучше.

В клинических исследованиях доказана высокая эффективность и безопасность ингалятора фостер. При прямом сравнении было подтверждено, что фостер столь же эффективен, как другие комбинированные препараты (симбикорт и серетид). И это при том, что в фостере содержится гораздо меньшая доза беклометазона, чем эквивалентная по силе доза гормональных составляющих в этих ингаляторах.

Среди комбинированных средств, призванных «расширять и властвовать», то есть поддерживать контроль бронхиальной астмы, появился новый эффективный и безопасный препарат для базисной терапии бронхиальной астмы. А значит, появились дополнительные возможности для индивидуального подбора ингаляторов, сочетаний препаратов и их доз каждому конкретному пациенту.

Базисная терапия при бронхиальной астме

Бронхиальная астма – хронический воспалительный процесс, который ограничен областью дыхательного тракта, имеет волнообразное течение и в большинстве случаев спровоцирован аллергенами. Современная фармакология создала множество лекарственных средств, улучшающих качество жизни индивидов, которым поставлен диагноз бронхиальная астма. Корректно назначенное медикаментозное лечение позволяет четко контролировать заболевание, предупредить возможные осложнения либо обострения, а также за короткий промежуток купировать приступы, если таковые имеют место.

Индивидам, которые страдают от бронхиальной астмы со средним и тяжелым течением, любой специалист порекомендует приобрести пикфлоуметр. Этот специальный прибор назначен для самостоятельного измерения дома пиковой скорости выдоха. Процедура измерения должна проводиться дважды в день: утром и перед сном. Полученные результаты показывают больному его реальное состояние, а также помогают незначительно самостоятельно скорректировать дозировки препаратов, которые приписал врач.

Медицинская практика показывает, что самостоятельная корректировка дозировки препаратов, отталкиваясь от самочувствия и значений пикфлоуметра, снижает частотность обострений, а также помогает пациенту постепенно снизить дозировки постоянно употребляемых профилактических препаратов.

Краткое содержание статьи

Программа лечения и задачи базисной терапии при бронхиальной астме

Программа лечения при бронхиальной астме должна состоять из таких мероприятий:

  1. Обучить больных правильно мониторить и оценивать тяжесть заболевания с помощью объективных характеристик пикфлоуметрии, которые отражают легочную дисфункцию. Это делает пациентов соратниками врачей.
  2. Максимально устранить аллергены или рисковые факторы-провокаторы (к примеру, физические нагрузки при астме физического усилия), которые способны запустить маятник развития удушливых приступов бронхиальной астмы.
  3. Разработать 2 плана терапии недуга. Первый план – это лекарственная терапия для постоянного лечения болезни, а второй – на случай ее обострения.
  4. Обеспечить регулярное посещение врача с целью наблюдения и корректировки назначения лекарственных препаратов.

ВАЖНО! Пациенту необходимо уделить повышенное внимание второму пункту. Ведь именно он в большей степени отвечает за результативность лечения бронхиальной астмы и в тоже время абсолютно не зависит от компетентности врача.

Чтобы лечение при бронхиальной астме было результативным, необходимо придерживаться ряда задач базисной терапии:

  • установить контроль над симптоматикой заболевания;
  • предотвратить обострения бронхиальной астмы;
  • стремиться поддерживать в норме уровень функционирования легких;
  • разработать индивидуальную возможную физическую нагрузку;
  • избегать пагубных побочных действий от используемых для лечения препаратов;
  • предотвращать развитие необратимой обструкции.

Все вышеперечисленные задачи профилактической терапии не только выводят понимание бронхиальной астмы на новый уровень, но и способствуют более глубокому пониманию ее лечения. Если учитывать, что это хроническое заболевание, то более результативным будет лечение с четким контролем над болезнью, которое направленно на подавление самого воспаления. Такая не симптоматическая, а профилактическая, контролирующая и подавляющая терапия носит название базисной.

Препараты базисной терапии и их значение при лечении бронхиальной астмы

Медикаменты для лечения бронхиальной астмы подразделяют на 2 значимых группы:

  1. Препараты, которые облегчают симптоматику заболевания и ликвидируют удушье. Они могут применяться на постоянной основе, чтобы не допустить новый приступ или принимаются пациентом согласно ситуации и состоянию здоровья.
  2. Базисные препараты, которые, в основном, принимаются астматиками пожизненно и не зависят от периодов «затишья» или обострения.

Медицинская практика показывает, что значение использования базисных препаратов довольно велико. Именно благодаря их длительному или беспрерывному использованию достигаются лучшие результаты лечения заболевания: частота обострений практически нулевая, а период ремиссии можно описать как промежуток с довольно качественной жизнью.

Базисные средства не только не допускают дальнейшее развитие воспаления, но и ведут его вспять, а также оказывают супрессивное и профилактическое воздействие. В настоящее время для контроля течения и терапии заболевания врачи все чаще прибегают к использованию ингаляционных глюкокортикостероидов, которые показывают наибольшую эффективность.

Зачастую пациенты очень заблуждаются относительно того, что можно прекращать прием профилактических средств при улучшении состояния здоровья. Однако врачебная практика говорит об обратном: отмена базисной терапии возвращает заболевание к исходным показателям и симптомам. Также есть ряд случаев, когда отказ от нее приводит к тяжелым приступам.

ВАЖНО! Согласно статистическим данным, каждый четвертый случай с тяжелым удушливым приступом, который получает астматический статус, происходит из-за несогласованным с врачом отказом от базисных препаратов.

Какие препараты используют для базисной терапии бронхиальной астмы?

При бронхиальной астме основной целью больного должно стать достижение полного контроля над заболеванием. Эта цель может быть легко достигнута с приемом медикаментов, которые ликвидируют воспаление и расширяют бронхи. Такие средства группируются следующим образом:

  1. Ингаляционные глюкокортикостероиды.
  2. Глюкокортикостероиды системного назначения.
  3. Бета2-агонисты для ингаляций.
  4. Кромоны.
  5. Модификаторы лейкотриенов.

Препараты базисной терапии должны приниматься на ежедневной основе длительный срок, а то и пожизненно. В силу того, что астма характеризуется постоянным воспалением слизистой тракта дыхательной системы, наибольшую эффективность применения показывают средства, которые снижают воспаление и гиперреактивность бронхов.

Большинство современных фармакологических противоастматических средств имеют противовоспалительное действие (в той или иной степени), но наибольшая эффективность все же наблюдается после длительного использования ингаляционных глюкокортикостероидов. На сегодняшний день именно они считаются базисом врачевания астмы со средним и тяжелым течением.

Ингаляционные глюкокортикостероидные препараты при базисном лечении бронхиальной астмы

Ингаляционные глюкокортикостероиды являются более эффективными в силу того, что вводятся в организм по средствам ингаляции, что максимально приводит активное вещество к цели. Именно с помощью ингаляции достигается местный эффект, а также ограничиваются побочные воздействия глюкокортикостероидов системного назначения. При этом доза лекарственного средства прямо пропорционально зависит от тяжести протекания заболевания.

Кроме того, гормональные медикаменты, которые применяются в ингаляционном виде, в редких случаях оказывают системное воздействие, а это значит, что по сравнению с таблетированной или внутривенной версией побочные эффекты у них минимальны или отсутствуют и вовсе.

Глюкокортикостероиды имеют довольно широкий спектр действия и поэтому отнесены к медикаментам превентивной терапии.

Это интересно:  Белизна от грибка ногтей: отзывы, инструкция по применению

Клиническая результативность использования глюкокортикостероидов заключается в:

  • улучшении значений пиковой скорости выдоха и спирометрии;
  • устранении гиперреактивности бронхов;
  • ликвидации обострений.

Ингаляционные глюкокортикостероиды разнятся активностью и фармакокинетическими особенностями. Согласно экспериментальным фармакологическим оценкам, наибольшую активность проявляет «Фликсотид». Следом в рейтинге активности расположились «Пульмикорт», «Бекотид», «Ингакорт» и «Бекломет». «Дликсотид» дополнительно хорош тем, что максимально сродняется с рецепторами.

ВАЖНО! Ингаляционные глюкокортикостероиды имеют ряд ограничений использования. Их не применяют при структурных изменениях легочной ткани, грибковых легочных инфекциях, туберкулезе и иммунодефиците.

Самыми популярными глюкокортикостероидными ингаляционными препаратами являются:

  1. «Будесонид» (аналоги «Пульмикорт» и «Бенакорт»). Их дозировка – 1-2 вдоха не чаще 2-х раз в 24 часа. При лечении детей используется исключительно мите-форма.
  2. «Бекотид», «Насобек» и другие препараты беклометазона дипропионата. Суточная дозировка препарата у взрослых обычно колеблется в промежутке 200-100 мкг, а у детей – 50-100 мкг. Используется ингаляция 2-4 раза за 24 часа.
  3. «Фликсотид». Врачи назначают по 1-2 дозы дважды в сутки. 1 доза равна 50, 100 или 250 мкг действующего вещества. Максимальная детская суточная дозировка – 100 мкг.
  4. «Ингакорт». Взрослым назначается до 7 раз в сутки. 1 доза – это 250 мкг, это равно 1 вдоху. Максимальная детская суточная дозировка – 500 мкг, т.е. можно применять не чаще 2-х раз в сутки по одному вдоху.

В клинической практике есть случаи, когда врач назначает использование глюкокортикостероидных гормонов в таблетированном виде. Такое решение врача говорит о переходе заболевания в тяжелую форму. Чаще всего назначается «Преднизолон» либо «Метилпреднизолон». Однако назначение таблетированного вида препаратов не отменяет использование ингаляционного. При этом ингаляционный вид назначается в больших дозах. ⇒ читать про бесплатные лекарства астматикам.

Бета2-агонисты, кромоны и модификаторы лейкотриенов

Бета2-агонисты в виде ингаляций имеют пролонгированный эффект (более 12 часов) и хороши бронхолиическим результатом. Врачи приписывают их, когда терапия небольшими объемами доз ингаляционных глюкокортикостероидов не привела к нужному контролю над бронхиальной астмой. В целях неповышения дозировки гормонов до максимально возможной, дополнительно приписывают бронхолитики с пролонгированным эффектом. Современная фармакология разработала ряд комбинированных медикаментов, используя которые можно взять недуг под контроль.

Кромоны – это лекарственные средства, которые вызывают цепочку химических реакций. Результат – уменьшение симптоматики болезни и воспаления в целом. Применяются они, в основном, при лечении легкой персистирующей астмы, потому что при более тяжелом течении становятся практически неэффективными.

Модификаторы лейкотриенов – сравнительно неизученная ветка противовоспалительных медикаментов, которых применяются с профилактической целью. Согласно исследованиям они улучшают функционирование легких, снижают симптоматику бронхиальной астмы, а также уменьшают нужду в использовании ингаляционных бета2-адреномиметиков. Исследования в большей степени проводились у пациентов с легким или средним течением недуга, а эффект от применения был умеренным.

ВАЖНО! Модификаторы лейкотриенов в скором времени могут стать отличной заменой низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов.

Основы ступенчатой терапии при лечении бронхиальной астмы

Чтобы успешно контролировать недуг медики уже давно разработали для лечения ступенчатую терапию, отдельная ступень которой подразумевает введение определенной комбинации медикаментов. Если комбинация способствовала контролю над недугом, то делается переход на нижнюю ступень. Если контроль не был достигнут, то переход соответственно будет осуществлен на высшую ступень, что означает более жесткое врачевание.

Первая ступень подразумевает симптоматический подход. Используют краткосрочные ингаляционные бета2-агонисты или кромоны.

Вторая ступень подразумевает совмещение симптоматических веществ и 1 профилактического медикамента на ежедневной основе. Применяют низкий объем ингаляционных глюкокортикостероидов, кромоны либо модификаторы лейкотриенов, а также краткодействующие бета2-агонисты в виде ингаляции (до 4-х раз в сутки).

На третьей ступени используется симптоматические медикаменты вместе с двумя контролирующими средствами. Выбирается один из вариантов:

  • высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов;
  • низкая доза ингаляционных глюкокортикостероидов + пролонгированный бета2-агонист в виде ингаляций;
  • низкая доза ингаляционных глюкокортикостероидов + модификатор лейкотриенов;
  • краткосрочные бета2-агонисты в виде ингаляций, но не более 4-х раз в сутки.

Четвертая ступень подразумевает добавление к выбранным средствам третьей ступени таблетированные гормоны с минимальной дозировкой 1 раз в 2 дня или ежедневно.

Какие бы лекарственные средства не выбрал ваш лечащий врач для профилактических целей, помните, то насколько быстро вы возьмете болезнь под контроль, зависит только от вас. Ведь ни один медикамент не способен следить за вашим самочувствием и максимально устранить аллерген или фактор-провокатор из вашей жизни. Своевременно посещайте лечащего врача, обсуждайте с ним малейшие нюансы самочувствия и будьте здоровы!

Что собой представляет базисная терапия бронхиальной астмы

Базисная терапия бронхиальной астмы является основой лечения данного заболевания. В состав этой терапии входят препараты, которые пациент должен принимать каждый день для уменьшения воспалительных процессов в бронхиальном дереве и расширения просвета бронхов. К ним относятся:

  • глюкокортикостероидные препараты, которые применяются ингаляционно;
  • системные глюкокортикостероидные препараты;
  • бронхолитические препараты(бета2-агонисты), которые принимаются ингаляционно и пролонгировано;
  • кромоны;
  • препараты, модифицирующие лейкотриены.

Для того, чтобы узнать, какая базовая терапия необходима для лечения бронхиальной астмы у взрослых и детей, нужно ознакомиться подробнее с этой болезнью.

Что такое бронхиальная астма?

Это воспалительные процессы в бронхиальном дереве человека аллергической природы с хроническим течением, бронхообструктивным синдромом и развитием эпизодов нехватки воздуха. Классификация бронхиальной астмы. По этиологическим факторам:

  • экзогенная — влияние оказывают провоцирующие факторы внешней среды(пыльца, бытовая пыль, шерсть);
  • эндогенная — провоцирующими факторами являются инфекционные заболевания, чрезмерная физическая нагрузка, нарушения психоэмоциональной сферы человека;
  • смешанная — при комплексном действии разных факторов.

  • интермитирующая — эпизоды удушья и симптоматика в ночное время появляются редко, объем форсированного выдоха за первую секунду более восьмидесяти процентов от нормы;
  • легкая — симптоматика возникает чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в сутки, ночные эпизоды возникают около двух раз в месяц, объем форсированного выдоха за первую секунду более восьмидесяти процентов от нормы;
  • средней тяжести — симптоматика появляется каждый день, ночные эпизоды чаще одного раза в неделю, объем форсированного выдоха за первую секунду от шестидесяти до восьмидесяти процентов от нормы;
  • тяжелая — эпизоды удушья каждый день, ночные эпизоды очень часто, объем форсированного выдоха за первую секунду более шестидесяти процентов от нормы.

Вылечить бронхиальную астму полностью невозможно, как у взрослых, так и у детей. Но возможно контролировать течение болезни, уменьшая симптоматику и улучшая общее состояние пациента. Лечение при этом заболевании включает в себя оценивание степени тяжести течения бронхиальной астмы в результате проведения осмотра и других методов обследования, устранение аллергических провоцирующих факторов, планирование базисной терапии при бронхиальной астме на постоянной основе, разработку алгоритма действий при обострениях, регулярное наблюдение за больными.

Успешному лечению способствуют:

  • контролирование симптоматики заболевания;
  • предупреждение развития обострений;
  • нормализация функционирования дыхательной системы;
  • поддержка оптимального уровня физического состояния ребенка или взрослого;
  • отмена лекарственных препаратов, вызывающих побочные реакции;
  • предупреждение развития необратимых обструктивных процессов;
  • устранение риска смертельного исхода.

Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы делят на два вида:

  • препараты для длительного контроля заболевания;
  • препараты, которые применяются для купирования эпизодов удушья.

Первые препараты и есть базисная терапия бронхиальной астмы. Кроме предотвращения воспалительных процессов в бронхах, они так же являются профилактическими и супрессивными. Профилактические препараты принимаются каждый день, таким образом ведется контроль над течением болезни. В основе бронхиальной астмы лежат эозинофильные воспалительные процессы, которые происходят в слизистых оболочках бронхиального дерева. Наиболее рациональным и эффективным будет назначение глюкокортикостероидных препаратов ингаляционного способа приема, которые уменьшают эти проявления.

Ингаляционные глюкокортикостероидные препараты

В медицине признаны самыми эффективными средствами с противовоспалительным действием для лечения бронхиальной астмы у детей и взрослых. За счет широкого спектра действия препаратов на воспалительные процессы оказывается профилактическое действие. При употреблении глюкокортикостероидов снижается симптоматика, улучшается пиковая скорость выдоха и спирометрические показатели, уменьшается бронхиальная гиперреактивность, предотвращаются обострения.

Часто используемые ингаляционные глюкокортикостероидные препараты: Флунисопид, Беклометазона дипропионат, Флутиказона пропионат, Будесонид, Триамциналон. Действуют глюкокортикостероиды только внутриклеточно, поэтому они должны обладать высоким процентом липофильности. Затем эти препараты должны контактировать с определенными рецепторами, то есть глюкокортикостероиды должны быть высокоселективными. К тому же они должны обладать аффиностью, низкой биодоступностью.

Самая большая активность у Флутиказона пропионата, Будесонида, Беклометазона дипропионата , Флунисопида.

Ингаляционные глюкокортикостероидные препараты быстро трансформируются в печени, у них низкая биодоступность, вследствие чего не развиваются системные побочные эффекты. Противопоказания к применению глюкокортикостероидов: структурная патология почек, туберкулезная инфекция, грибковые заболевания дыхательной системы, иммунодефицитные состояния.

Системные глюкокортикостероидные препараты

Используются для предупреждения обострений бронхиальной астмы. Больший эффект у пероральных средств. Введение глюкокортикостероидов через вену проводится в периоде обострения либо в связи с невозможностью всасывания препаратов через пищеварительную систему. Назначаются эти лекарственные средства также в том случае, когда бета2-агонисты короткого действия не оказали должного эффекта, в случае нахождения больного на искусственной вентиляции легких. Курс лечения длится около двух недель. При продолжительном использовании назначаются минимальные эффективные дозы препаратов. Примеры системных глюкокортикостероидов: Преднизолон, Метилпреднизолон, Бетаметазон.

Бета2-агонисты пролонгированного действия и кромоны

Данные препараты обладают выраженной липофильностью — проникают внутрь клеток, а после к бета2-рецепторам гладких мышц, вследствие чего происходит расширение бронхов. В эту группу входят Сальметерол и Фарматерол.

К негормональным противовоспалительным препаратам относятся Кромогикат натрия и Недокромил натрия. Механизм их действия: ингибиция выброса медиаторов, который производят тучные клетки, а так же поглощение эозинофильных клеток. Препараты этой группы менее эффективны нежели ингаляционные глюкокортикостероидные препараты, но оказывают достаточное противовоспалительное действие, чтобы лечить бронхиальную астму легкой степени тяжести.

Оба лекарственных средства безопасны при использовании, Недокромил можно назначать два раза в сутки, в отличие от других препаратов, которые назначаются чаще. Эффективность лечения определяется по прошествии месяца проведенной терапии. Рекомендовано перед употреблением Кромогликата произвести ингаляцию бронходилятатора для более глубокого проникновения вещества в стенки бронхов. В случае использования Кромогликата параллельно с гормональной терапией, можно снизить эффект гормональных препаратов.

Препараты модифицирующие лейкотриены

Лейкотриены — это биохимические медиаторы, которые выделяются мастоцитами, эозинофильными и базофильными клетками. Это приводит к повышению сосудистой проницаемости, к сокращению гладких мышц бронхиального дерева, провоцирует выделение слизи и производит активизацию воспалительных клеток дыхательной системы. Лекарственные средства этой группы: Аколат, Сингуляр, Зилеутон.

Антагонисты лейкотриенов улучшают функционирование органов дыхательной системы, уменьшают симптоматику заболевания и употребление бета2-агонистов.

Лечение препаратами, модифицирующими лейкотриены, является альтернативой лечению ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами.

В статье использовались материалы с сайтов:

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий