Аллергический бронхолегочный аспергиллез: особенности заболевания

К хронически недугам бронхов и легких относится аллергический бронхолегочный аспергиллез, при котором повреждаются дыхательные пути грибками аспергиллами. При патологии у пациента в бронхах развивается тяжелая воспалительная реакция аллергического характера. Преимущественно от аллергического бронхолегочного аспергиллеза страдают пациенты, имеющие бронхиальную астму. Учитывая лабораторные исследования и имеющиеся симптомы, пациенту назначается комплексное лечение.

Причины аллергического бронхолегочного аспергиллеза и механизм развития

Спровоцировать заболевание бронхолегочной системы способны дрожжеподобные грибки, относящиеся к роду Аспергилл. Среди 3-х сотен микроорганизмов такого рода, лишь чуть больше десятка приводят к инфекционно-аллергическому воспалительному процессу, проникая в дыхательные пути. Аллергический аспергиллез в бронхолегочной системе часто вызывает гриб Aspergillus fumigatus.

Эти патогенные микроорганизмы обитают повсюду, споры грибков пребывают в воздухе круглый год. В большом количестве патогенные микроорганизмы скапливаются во влажной, заболоченной среде, а также в почвах, где много органического удобрения. Грибком можно заразиться даже дома, поскольку он располагается в ванных комнатах, санузлах, в земле комнатных растений, птичьих клетках.

Человек вдыхает споры грибка вместе с воздухом.

Когда человек вдыхает, то споры проникают в дыхательные пути и остаются на слизистых оболочках бронхов. Вскоре грибки начинают прорастать и активно размножаться. Весь этот процесс роста сопровождается регулярным выбросом протеолитических ферментов, которые провоцируют повреждение эпителиальных клеток бронхов. Аллергия возникает тогда, когда иммунная система начинает реагировать на грибки. Выделяют такие основные факторы риска, приводящие к аллергическому бронхолегочному аспергиллезу:

  • генетическая предрасположенность, при которой бронхиальная астма или аллергические болезни присутствуют у кровных родственников;
  • продолжительное контактирование с грибками такого рода во время работы на фермах, предприятиях по помолу муки;
  • ослабленная иммунная система по причине первичных либо вторичных заболеваний:
  • онкологические образования;
  • заболевания крови;
  • хронические болезни бронхолегочной системы.

Вернуться к оглавлению

Симптомы болезни

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез сложно не заметить, поскольку он имеет достаточно обширную и яркую симптоматику. Выделяют такие основные признаки заболевания:

  • озноб;
  • высокая температура тела (до 39-ти градусов);
  • болезненные ощущения в грудине;
  • кашель с примесями крови и гноя;
  • харканье кровью;
  • недостаток кислорода;
  • приступы удушья;
  • слабость;
  • побледнение кожи;
  • нежелание есть;
  • постоянное желание спать;
  • утрата веса, вплоть до анорексии.

Полная клиническая картина зависит от заболеваний, которые спровоцировали аллергический аспергиллез. Также симптомы могут проявляться в той или иной мере, учитывая стадию недуга. В таблице приведены основные стадии болезни и особенности проявления, на которые важно вовремя обратить внимание и предпринять меры.

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз – это хроническое заболевание бронхолегочной системы, обусловленное поражением дыхательных путей грибами аспергиллами и характеризующееся развитием в бронхах аллергического воспалительного процесса. Аспергиллез, как правило, возникает у больных бронхиальной астмой, проявляется лихорадкой, кашлем со слизисто-гнойной мокротой, болями в грудной клетке, периодическими приступами удушья. Диагноз устанавливается с учетом данных клинического осмотра, анализов крови и мокроты, рентгенологического исследования легких, аллергологических проб. Лечение проводится с использованием глюкокортикоидов и противогрибковых препаратов.

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз

Аллергический бронхолёгочный аспергиллез – это инфекционно-аллергический плесневый микоз, вызванный грибками аспергиллами (как правило, это Aspergillus fumigatus) и проявляющийся развитием дисбактериоза дыхательных путей, аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов и последующего фиброза легких. Заболевание возникает преимущественно у больных атопической бронхиальной астмой (90% всех случаев аспергиллеза), а также при муковисцидозе и у лиц с ослабленным иммунитетом.

Впервые заболевание было выявлено и описано в Великобритании в 1952 году среди больных бронхиальной астмой, у которых отмечалось длительное повышение температуры тела. В настоящее время аллергический бронхолегочный аспергиллез встречается чаще у людей в возрасте от 20 до 40 лет и диагностируется у 1-2% больных бронхиальной астмой. Поражение дыхательных путей грибами аспергиллами представляет особую опасность для лиц с врожденным и приобретенным иммунодефицитом.

Возбудитель аллергического бронхолегочного аспергиллеза – дрожжеподобные грибы из рода аспергилл. Всего известно около 300 представителей этих микроорганизмов, 15 из которых могут вызывать развитие инфекционно-аллергического воспаления при попадании в дыхательные пути. В подавляющем большинстве случаев плесневый микоз в бронхах возникает при проникновении Aspergillus fumigatus.

Распространены аспергиллы повсеместно, споры грибов находятся в воздухе и летом, и зимой. Любимые места обитания этих микроорганизмов – влажная, заболоченная местность, почвы с богатым содержанием органических удобрений, скверы и парки с опавшими листьями, жилые и нежилые помещения с повышенной влажностью воздуха (санузлы, ванные комнаты, подвалы в старых домах), земля комнатных растений, клетки птиц, кондиционеры.

Споры грибов Aspergillus во время вдоха попадают в дыхательные пути, оседают на слизистой оболочке бронхов, прорастают и начинают свою жизнедеятельность. При этом происходит выброс протеолитических ферментов, повреждающих клетки эпителия бронхов. Реакция иммунной системы на антигены аспергилл вызывает образование медиаторов аллергии, синтез иммуноглобулинов E, A и G, развитие воспалительного процесса аллергической природы в бронхах.

Основными факторами риска, облегчающими развитие аллергического бронхолегочного аспергиллеза, являются наследственная предрасположенность (наличие бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у родственников), длительный контакт с аспергиллами (работа на приусадебном участке, животноводческих фермах, мукомольных предприятиях), снижение защитных сил организма (первичный и вторичный иммунодефицит, хронические заболевания бронхолегочной системы, болезни крови, злокачественные новообразования и др.).

При хроническом течении аллергического бронхолегочного аспергиллеза проявления болезни могут быть стертыми – без признаков интоксикации, с периодическим кашлем со слизистой мокротой, в которой могут быть коричневатые включения, небольшой одышкой при физических нагрузках, чувством нехватки воздуха. Если аспергиллез протекает на фоне иммунодефицита, в клинической картине будут присутствовать симптомы основного заболевания (острого лейкоза, туберкулеза легких, саркоидоза, обструктивной болезни легких, злокачественного новообразования конкретной локализации).

Диагностика

Диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза устанавливает врач-пульмонолог и аллерголог-иммунолог на основании изучения анамнеза, клинической картины заболевания, данных лабораторных и инструментальных исследований, аллергологических проб.

Анамнез заболевания может указывать на наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям, наличие атопической бронхиальной астмы у пациента, периодический или длительный контакт с аспергиллами в быту или в процессе профессиональной деятельности. При физикальном обследовании примерно у половины больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом определяется притупление перкуторного звука в верхних отделах легких и прослушивание при аускультации влажных мелкопузырчатых хрипов, а также признаки нарушения общего состояния – одышка, бледность кожных покровов, потливость, субфебрилитет или гипертермия.

При лабораторном исследовании в периферической крови определяется эозинофилия (более 20%), иногда отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ. При цитологическом анализе мокроты выявляется преобладание эозинофилов, при микроскопии мокроты могут определяться элементы мицелия аспергилл. Бактериологическое исследование мокроты позволяет выявить культуру Aspergillus fumigatus при росте грибов на питательных средах.

Проводятся кожные аллергологические тесты с экстрактом из аспергилл (выявляется типичная реакция немедленного типа). Диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза подтверждается при определении повышенного уровня общего иммуноглобулина E и специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus в сыворотке крови. При проведении бронхографии и компьютерной томографии выявляются проксимальные бронхоэктазы, «летучие» инфильтраты в легких.

Дифференциальная диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза проводится с туберкулезом легких, саркоидозом, хронической обструктивной болезнью легких, эозинофильными легочными поражениями другой этиологии.

Основные направления лечения аспергиллеза с поражением бронхолегочной системы – противовоспалительная терапия, уменьшение сенсибилизации организма и снижение активности аспергилл.

В острый период заболевания назначаются системные глюкокортикостероидные гормоны на протяжении не менее шести месяцев (препарат выбора – преднизолон). Применение глюкокортикостероидов начинают в лечебных дозировках и продолжают до полного рассасывания инфильтратов и нормализации титров антител, после чего переходят на поддерживающий прием еще на протяжении 4-6 месяцев. После полного купирования воспалительного процесса, то есть в стадии ремиссии, начинают проводить противогрибковую терапию амфотерицином B или траконазолом в течение 4-8 недель.

Для профилактики рецидивов аллергического бронхолегочного аспергиллеза необходимо обеспечить максимальное снижение контакта с аспергиллами, а при наличии такой возможности – переезд в высокогорную местность с сухим климатом.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Аллергический бронхолегочный аспергиллез — заболевание, обусловленное аллергическими реакциями немедленного типа и иммунокомплексными аллергическими реакциями. Возбудитель — Aspergillus spp. , обычно Aspergillus fumigatus. Риск заболевания выше у больных атопическими заболеваниями, в анамнезе у всех больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом есть указания на бронхиальную астму. Аллергический бронхолегочный аспергиллез проявляется бронхиальной астмой и бронхоэктазами в области крупных бронхов. Распространенность заболевания достаточно высока в Великобритании и невелика в США. Однако эта географическая неравномерность может быть обусловлена низким уровнем диагностики.

1. Заболевание протекает с обострениями, которые обычно возникают зимой, и ремиссиями. Обострения проявляются лихорадкой, продуктивным кашлем, кровохарканьем, свистящим дыханием, одышкой, лейкоцитозом, эозинофилией, повышением числа эозинофилов в мокроте. Мокрота более чем у половины больных содержит коричневатые плотные или рыхлые сгустки, у некоторых больных в мокроте обнаруживаются слепки бронхов.

2. Лабораторные исследования. Число эозинофилов в крови превышает 1000 мкл –1 , уровень IgE в сыворотке более 1000 МЕ/мл. В сыворотке выявляются преципитирующие антитела к Aspergillus spp. При микроскопии мазков и в посевах мокроты более чем у 60% больных обнаруживается возбудитель заболевания. Поскольку Aspergillus spp. распространены повсеместно и могут случайно попасть в культуру, их выявление при однократном посеве не может служить достоверным признаком аспергиллеза. Выявление возбудителя при повторных посевах мокроты повышает их информативность.

Это интересно:  Как делают насечки на аллергию

3. Рентгенография и КТ грудной клетки. В легких определяются ограниченные затемнения, локализующиеся в области бронхоэктазов. Затемнения быстро исчезают или сохраняются длительно. Для выявления бронхоэктазов используют КТ с высоким разрешением. При длительном течении заболевания развивается склероз верхних долей легких.

4. Исследование функции внешнего дыхания. Закупорка бронхов слизистыми пробками сопровождается обратимыми обструктивными нарушениями дыхания. По мере развития пневмосклероза возникают рестриктивные нарушения дыхания, снижается диффузионная способность легких.

Б. Иммунологические исследования. Кожные пробы выявляют сенсибилизацию к антигенам Aspergillus spp. Реакция может протекать двухфазно: ранняя фаза обусловлена аллергической реакцией немедленного типа и проявляется в виде волдыря и гиперемии почти сразу после введения антигена, поздняя — аллергической реакцией немедленного типа и иммунокомплексной аллергической реакцией и проявляется отеком и эритемой спустя несколько часов после инъекции. В жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, выявляют IgG , IgA и IgE , направленные против антигенов Aspergillus spp.

В. Гистологическое исследование. Повреждение при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе обусловлено как аллергическими реакциями, так и действием протеаз возбудителя. Возбудитель обнаруживается только в просвете бронхов, он не проникает в паренхиму легкого. Возможна массивная инфильтрация стенки бронхов эозинофилами, лимфоцитами и моноцитами с образованием гранулем. В этом случае бронхи обычно сильно повреждены.

Г. Диагностика. Диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза ставят, если при обследовании выявляют сочетание следующих признаков (присутствуют более чем у 90% больных).

1. Приступы бронхиальной астмы.

2. Число эозинофилов в крови более 1000 мкл –1 .

3. Быстро исчезающие или длительно сохраняющиеся ограниченные затемнения на рентгенограммах грудной клетки.

4. Бронхоэктазы в области крупных бронхов в отсутствие изменений в более мелких. Данная локализация бронхоэктазов характерна для аллергического бронхолегочного аспергиллеза. Бронхоэктазы на ранних стадиях заболевания определяются не всегда. Для их выявления используют КТ с высоким разрешением, поскольку по чувствительности этот метод почти не уступает бронхографии.

5. Положительные кожные пробы с антигенами Aspergillus spp. Кожные пробы с антигенами Aspergillus spp. проводят всем больным бронхиальной астмой с рецидивирующими ограниченными затемнениями, выявляемыми при рентгенографии грудной клетки. Если кожные пробы отрицательны, диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза маловероятен.

6. Выявление в сыворотке преципитирующих антител к антигенам Aspergillus spp.

7. Повышение уровня IgE в сыворотке. При положительных кожных пробах для оценки тяжести заболевания определяют общий уровень IgE , уровень специфических IgE и преципитирующих антител в сыворотке.

Д. Дифференциальная диагностика. Аллергический бронхолегочный аспергиллез дифференцируют с бронхиальной астмой, бронхоэктазами иной этиологии, хроническим бронхитом, туберкулезом легких. Следует помнить, что при всех перечисленных заболеваниях может наблюдаться сенсибилизация к антигенам Aspergillus spp. Аллергический бронхолегочный аспергиллез также дифференцируют с заболеваниями, для которых характерны эозинофилия и ограниченные затемнения в легких.

1. Общие мероприятия. Во время обострений эффективны бронходилататоры, а при присоединении бактериальной инфекции антимикробные средства. Десенсибилизация не рекомендуется, так как она может вызвать приступ бронхиальной астмы. Показано, что при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе эффективны современные противогрибковые средства, в частности итраконазол.

а. Назначают преднизон, 20—40 мг/сут или 0,5 мг/кг/сут внутрь. Назначение преднизона через день или применение ингаляционных кортикостероидов менее эффективно, поскольку не предотвращает появления новых ограниченных затемнений в легких. Механизм действия кортикостероидов для системного применения при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе неизвестен.

б. Эффект преднизона наблюдается уже через несколько суток или недель лечения. Исчезают или становятся менее выраженными все проявления заболевания, в посевах мокроты перестает определяться возбудитель. Для контроля эффективности лечения используют уровень IgE в сыворотке, поскольку он достаточно быстро снижается при стихании обострения. Скорость снижения уровня преципитирующих антител индивидуальна и не может использоваться для наблюдения больных.

в. Преднизон назначают в течение 2—3 мес, затем его дозу постепенно снижают под контролем клинических и рентгенологических показателей и уровня IgE в сыворотке. Если при снижении дозы возникает обострение, преднизон назначают вновь в дозе 10 мг/сут. Лечение проводят длительно.

Ж. Прогноз. В отсутствие лечения в легких развиваются необратимые изменения — бронхоэктазы и пневмосклероз. Кортикостероиды значительно снижают риск обострений и уменьшают повреждение бронхов. Случаи диссеминированного аспергиллеза на фоне лечения кортикостероидами не описаны.

Источник: Г.Лолор-младший, Т.Фишер, Д.Адельман «Клиническая иммунология и аллергология» (пер. с англ.), Москва, «Практика», 2000

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Все больший интерес клиницистов привлекают аллергические поражения легких. К этой группе заболеваний наряду с бронхиальной астмой относят экзогенные аллергические альвеолиты («легкое фермера», «болезнь птичников» и т.д.), аллергические медикаментозно зависимые поражения легких и иные аллергические процессы с выясненным (тропические аллергические пневмонии, синдром Леффлера при глистных инвазиях) и с неустановленным (криптогенные легочные эозинофильные синдромы) источником сенсибилизации.

К числу отдельных нозологически относительно самостоятельных форм аллергических заболеваний легких относят и патологические процессы, связанные с развитием аллергической реакции к грибам рода Aspergillus (А) — так называемый аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА), заболевание часто менифистирующееся клиникой бронхиальной астмы. В основе этого заболевания лежит сенсибилизация организма к антигенам А (или продуктам их жизнедеятельности) с развитием патоиммунной альтерации различных структур бронхолегочной системы, что обусловливает своеобразие и полиморфизм клинического течения АБЛА.

АБЛА был впервые описан в 1952 г. K.F.W. Hinson и соавт., наблюдавших 3 пациентов с транзигорными легочными инфильтратами, лихорадочным синдромом и отхождением своеобразной коричневой мокроты, при посеве которой удалось обнаружить A. fumigatus. Наличие у этих больных стойкой эозинофилии крови и мокроты позволило предположить аллергическую природу заболевания, которое было классифицировано как АБЛА. Однако до сегодняшнего дня остается не вполне ясным, является ли аллергический бронхолегочный аспергиллез относительно недавно появившейся болезнью?

Так, при астматической легочной эозинофилии, характеризующейся синдромом обратимой бронхиальной обструкции, рецидивирующими инфильтратами в легких и эозинофилей периферической крови в 1/2 случаев удавалось с помощью кожных проб продемонстрировать гиперчувствительность к A. fumigatus; нередко высевались грибы из мокроты, а обрывки мицелия обнаруживались в слепках бронхов и бронхиальных пробках.

В основе АБЛА лежит инфицирование макроорганизма грибами рода А. К настоящему времени выделяется несколько видов гриба, которые потенциально могут привести к развитию симптомокомплекса, описываемого как АБЛА: A. fumigatus, A. nidulans, A. terreus, A. glaucus, A. niger, A. flavus. Чаще других обнаруживаются A. fumigatus. Грибы рода А — долговечные сапрофиты в природе и выделяют в воздух споры круглогодично. Среди источников спор А наиболее важными считаются заплесневелое сено и солома, компост; источниками инфицирования в закрытых помещениях являются кондиционеры, испарители, плетеные корзины для белья, птичьи клетки и т. д.

Несмотря на то, что патогенез аллергического бронхолегочного аспергиллеза еще до конца не уточнен, основные его стороны находят вполне удовлетворительное патофизиологическое объяснение. Споры гриба после попадания в воздухоносные пути начинают спорулировать и расти преимущественно в бронхах крупного калибра по причинам, до конца еще не выясненным.

Примечательной особенностью АБЛА является его развитие у здоровых лиц с исходно неизмененным иммунным статусом, в то время как при других формах легочного аспергиллеза (аспергилломе, септическом аспергиллезе с поражением легких) колонии А вегетируют либо на исходно измененной легочной ткани (бронхоэктазия, туберкулезная каверна, хронический абсцесс), либо у ослабленных больных (страдающих гемобластозами, подвергающихся продолжительной цитостатической и стероидной терапии).

Существенным следует считать и тот факт, что при АБЛА отсутствует инвазивный рост А, то есть гриб не проникает через слизистую бронха в перибронхиальную ткань; в то же время у части больных с аспергилломой и с постоянством при септическом аспергиллезе отмечается инвазивный рост гриба с развитием аспергиллезной пневмонии, трахеобронхита.

После контакта антигенов А с лимфоидной тканью, ассоциированной с бронхами, развивается иммунный ответ, проявляющийся комбинацией аллергических реакций I и III типов. Это подтверждается нахождением специфических lgE- и lgG-антител, наличием откладывающихся в стенках бронхов иммунных комплексов, содержащих антигены гриба, возможностью пассивного переноса заболевания приматам с сывороткой, содержащей антитела I и III типов, результатами кожных проб с экстрактом А, проявляющихся реакцией немедленной гиперчувствительности и феноменом Артюса.

Возникающая гиперчувствительность к А проявляется, по существу, следующей триадой патоморфологических признаков:

1) эозинофильные легочные инфильтраты, представляющие при микроскопическом исследовании альвеолярный экссудат с большим количеством эозинофилов и аналогичные таковым при других «легочных эозинофилиях» (простая легочная эозинофилия, хроническая легочная эозинофилия, тропическая легочная эозинофилия);

2) «мукоидная закупорка бронхов», в основе которой лежит обтурация сегментарных и субсегментарных бронхов густым слизистым секретом, приводящая при неадекватном коллатеральном вентилировании к ателектазу сегмента, нескольких сегментов или даже всей доли. «Мукоидная закупорка бронхов» помимо АБЛА морфологически определяется при бронхиальной астме, хроническом бронхите, кистозном фиброзе легких;

3) неказеозный гранулематоз стенки бронхов и перибронхиальной ткани (клеточный состав представлен преимущественно мононуклеарами, эозинофилами), являющийся универсальной реакцией бронхолегочной системы на какую-либо антигенную сенсибилизацию и с постоянством обнаруживающийся кроме аллергического бронхолегочного аспергиллеза при экзогенных аллергических альвеолитах. Сюда следует отнести и так называемый бронхоцентрический гранулематоз — особую форму некротизирующего гранулематозного воспаления, связанный поначалу с АБЛА.

Это интересно:  Как избавиться от аллергии на кошек навсегда

В отличие от так называемых ангиоцентрических гранулематозов (в частности, при гранулематозе Вегенера) при данной патологии изменения локализуются перибронхиально. В последующем была показана полиэтиологичность бронхоцентрического гранулематоза.

Помимо этого, у больных с длительным анамнезом заболевания выявляется эктазия бронхов, наполненных слизью, фибрином, гифами А. Следует подчеркнуть, что бронхоэктазия при АБЛА носит центральный (проксимальный) характер, являясь уникальным признаком заболевания (исключение составляют редкие случаи туберкулеза легких).

Среди наиболее информативных диагностических критериев АБЛА выделяются «большие» и «малые» признаки. К «большим» признакам относятся бронхоспастический синдром, транзиторные легочные инфильтраты, центральные (проксимальные) бронхоэктазы, эозинофилия периферической крови, значительное повышение уровня общего сывороточного lgE, обнаружение преципитирующих антител к антигену A. fumigatus в сыворотке крови (lgG-Af), кожная гиперчувствительность немедленного типа к антигену А; к «малым» признакам — обнаружение мицелия А в мокроте, отхождение с мокротой пробок и слепков бронхов коричневого цвета, поздняя кожная реакция с антигеном А (феномен Артюса).

Диагностическая ценность перечисленных признаков неодинакова. Так, проксимальные бронхоэктазы патогномоничны для АБЛА, в отличие от «банальных» постинфекционных бронхоэктазов, для которых характерно периферическое расположение при относительно неизменных проксимальных отделах бронхиального дерева. Однако проксимальные бронхоэктазы известного числа пациентов могут не обнаруживаться, особенно на ранней стадии заболевая когда бронхи остаются интактными или малоизмененными.

Симптоматика

Очень важно, что повышение уровня lgE опережает клиническую симптоматику, так как даже при транзиторных легочных инфильтратах заболевание нередко протекает клинически бессимптомно. Вместе с тем проводимая стероидная терапия приводит к снижению уровня lgE, что до некоторой степени нивелирует диагностическую ценность этого показателя.

В настоящее время не существует строго специфичных для АБЛА иммунологических тестов, но некоторые из них дают ключ к установлению этиологии заболевания. Так, практически у всех больных констатируется кожная гиперчувствительность немедленного типа при интрадермальном введении экстракта из A. fumigatus и смеси различных видов А. В дополнение к кожной гиперчувствительности немедленного типа у 1/4 пациентов с АБЛА обнаруживаются поздние кожные реакции (феномен Артюса) Однако относительно небольшой удельный вес больных с поздней кожной реакцией с антигеном А лишает этот критерий самостоятельного диагностического значения.

Обнаружение преципитирующих антител к А также нельзя считать исключительной особенностью АБЛА. Так, lgG-Af обнаруживаются у 1% здоровых лиц, 20-25% больных бронхиальной астмой и 63% больных с так называемыми легочными эозинофильными инфильтратами. Существенно в этом плане то обстоятельство, что частота обнаружения преципитирующих антител при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе различается в зависимости от вида гриба, оказываясь наибольшей при выделении A. fumigatus (96,3%) и наименьшей — при A. niger (25,9%).

Выявление А в мокроте относят к малочувствительным и недостаточно информативным признакам. Даже в доказанных случаях АБЛА частота обнаружения гриба при повторных посевах мокроты не превышает 50%. Это может объясняться тем, что А находится дистальнее места пробки, обтурирующей просвет бронха. С другой стороны, однократное обнаружение А в мокроте не является достаточно веским указанием на этиологию процесса, поскольку гриб относится к широко распространенным контаминантам. Вместе с тем повторное нахождение А делает предположение о микотическом инфицировании вполне оправданным, тем более, что назофарингенальные и лабораторные примеси А в мокроте крайне редки.

Рентгенография грудной клетки — метод, с которого в значительной части случаев начинается сложный путь диагностики АБЛА. Характер рентгенологических изменений при заболевании разнообразен и лишен какой-либо специфичности. Наиболее распространены гомогенные затемнения, занимающие часть или всю долю, округлые уплотнения, располагающиеся перибронхиально. Легочные тени нередко имеют вид параллельных линий типа «трамвайных путей», идущих от ворот легких, «содержимого, выдавливаемого из тюбика зубной пасты», «пальцев перчаток». Изредка отмечается парагиларная инфильтрация, симулирующая медиастинальную лимфаденопатию.

Характерен динамизм рентгеновской картины — инфильтративные изменения полностью разрешаются (либо спонтанно, либо на фоне стероидной терапии). Примечательно, что нередко рецидив легочной инфильтрации отмечается в одном и том же месте. У лиц с длительным анамнезом АБЛА, приводящего к выраженным рубцовофибротическим изменениям бронхолегочной системы, выявляется крупносетчатая деформация легочного рисунка, имеющая в части случаев своеобразную картину «сотового легкого».

Морфологическая верификация заболевания самостоятельного значения не имеет, поскольку при гистологическом исследовании биоптатов легочной ткани выявляются картина неспецифического воспаления, эозинофильно-клеточная и мононуклеарная инфильтрация, неказеозный гранулематоз.

При наличии 6 из 7 упомянутых «больших» признаков диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза представляется очевидным. Однако в большинстве случаев при обнаружении бронхоспастического синдрома, транзиторных легочных инфильтратов, эозинофилии крови и мокроты постановка диагноза оказывается весьма сложной, поскольку ни один из этих признаков не является специфичным для АБЛА.

Стадии патологии

Клинические проявления заболевания многообразны и зависят от стадии патологического процесса. В течении АБЛА принято выделять несколько стадий.

I стадия — острая — диагностируется при остро развившемся бронхоспастическом синдроме, скиалогической картине транзиторных легочных инфильтратов, эозинофилии периферической крови, кожной гиперчувствительности немедленного типа к А, обнаружении lgG-Af, повышении уровня lgE более чем до 2500 нг/мл. Заболевание начинается с одышки, лихорадочного синдрома (температура 37-40°С), позже присоединяется кашель с мокротой, преимущественно слизисто-гнойной, нередко отмечается кровохарканье.

Эти симптомы сопровождаются картиной нарастающей интоксикации (потеря массы, утомляемость, ночные поты). При физикальном обследовании нередко удается определить притупление перкуторного звука, выслушать разнокалиберные влажные и крепитирующие хрипы соответственно участкам инфильтрации легочной ткани на рентгенограммах. Универсальным симптомом являются генерализованные сухие свистящие хрипы.

II стадия — ремиссия. Если у больного АБЛА с документированной острой стадией на фоне глюкокортикоидной терапии отмечается разрешение легочной инфильтрации, снижение уровня lgE, полное обратное развитие клинических проявлений заболевания, то после 6-месячного курса лечения и последующей отмены стероидов можно констатировать ремиссию аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

III стадия — обострение. После стойкой ремиссии, достигнутой на фоне гормональной терапии, может развиться обострение заболевания с появлением части симптомов, свойственных острой стадии процесса. В ряде случаев приходится иметь дело с малосимптомным обострением АБЛА -здесь достоверным считаются увеличение более чем в 2 раза содержания lgE и появление легочной инфильтрации при отсутствии какой-либо определенной клинической симптоматики.

IV стадия — гормонозависимая бронхиальная астма. АБЛА констатируется в случаях, когда после регресса части симптомов острой стадии на фоне стероидной терапии сохраняется выраженный бронхоспастический синдром, требующий продолжения гормональной терапии. Данные иммунологических обследований свидетельствуют, что для большинства больных в этой стадии заболевания характерно обнаружение гигантских цифр lgE и преципитирующих антител к A. fumi-gatus.

V стадия — фибротическая — является по существу исходом заболевания. Критериями для диагностирования этой стадии являются выраженные рубцово-фибротические изменения бронхолегочной системы необратимые нарушения функции внешнего дыхания. Анамнестические указания на транзиоторные легочные инфильтраты, клинико-серологические признаки, подозрительные в отношении АБЛА, обнаружение центральных бронхоэктазов делают диагностику этой стадии убедительной. В клинической картине доминируют прогрессирующие явления дыхательной недостаточности, формируется хроническое легочное сердце, развивается остеодистрофия концевых фаланг кистей в виде барабанных палочек.

Трудности в диагностике аллергического бронхолегочного аспергиллеза связаны у части больных с тем, что патологический процесс не ограничивается поражением бронхов и легочной ткани, а распространяется на другие органы и системы.

В настоящее время не вызывает сомнений, что терапией выбора при АБЛА являются глюкокортикоиды. Наибольшее распространение получила схема лечения, предложенная J.L.F. Wang и соавт., согласно которой в острой стадии или в период обострения заболевания больному назначают преднизолон внутрь из расчета 0,5 мг/кг ежедневно в течение 2 недель. Продолжительность инициальной терапии довольно произвольна и определяется в конечном счете полным исчезновением легочных инфильтратов. В последующем больные принимают преднизолон в дозе 0,5 мг/кг через день в продолжение 3 месяцев, затем в течение следующих 3 месяцев дозу препарата им постепенно снижают вплоть до полной отмены.

Назначение ингаляционных глюкокортикоидов (бекотид) и интала не может считаться альтернативой терапии пероральными глюкокортикоидами, они в основном применяются лишь для купирования симптомов бронхиальной обструкции.

Попытки использования антимикотических препаратов (в частности, амфотерицина В) дали противоречивые результаты как в лечении острых проявлений АБЛА, так и в рамках противорецидивной терапии, и сегодня их назначение представляется нерациональным.

Прогноз при АБЛА неоднозначен. Опубликовано описание единственного «острого» эпизода аллергического бронхолегочного аспергиллеза с последующим полным выздоровлением. Однако в большинстве случаев после перенесенной острой стадии заболевания сохраняется риск повторного обострения. Так, описаны повторные рецидивы АБЛА после 7 лет полной клинико-рентгенологической ремиссии.

Это заставляет проводить целенаправленное наблюдение за пациентами, перенесшими острую стадию АБЛА, которое предполагает: повторное рентгенологическое исследование грудной клетки каждые 4 месяца в течение первых 2 лет, далее каждые 6 месяцев в течение 2 лет и затем ежегодно, если не возникает рецидива заболевания; определение уровня общего lgE в течение первых 2 лет ежемесячно, в последующие 2 года 1 раз в 2 месяца; ежегодное исследование функции внешнего дыхания.

Это интересно:  Аллергия на смесь нан

Развитие выраженных фибротических изменений бронхолегочной системы приводит к инвалидизации больных, а в части случаев — и к летальному исходу. Описано фатальное течение острой стадии АБЛА, торпедной к глюкокортикоидной терапии.

В литературе дискутируется вопрос о том, в каких взаимоотношениях находятся аллергический бронхолегочный аспергиллез как относительно самостоятельная нозологическая форма и отдельные случаи других заболеваний (бронхиальная астма, легочные эозинофильные синдромы) с выявляемой сенсибилизацией к А. Представляется оправданным рассматривать последние в качестве редуцированного варианта клинического течения АБЛА, тем более что у ряда больных при последующем проспективном наблюдении выявляется развернутая картина заболевания.

Знание клиницистами особенностей клинико-лабораторного течения АБЛА позволяет заподозрить это заболевание у ряда пациентов, провести дополнительное обследование и адекватное лечение и тем самым предотвратить дальнейшее прогрессирование патологического процесса и избежать развития серьезных осложнений.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Определение

Классификация

Распространенность, история открытия

Причины и механизмы

Клиническая картина и стадии заболевания

Диагностика и дифференциальный диагноз.

Лечение и профилактика

Литература

Определение

Аллергический бронхолегочный аспергиллез — это хроническое инфекционно-аллергическое заболевание бронхов и легких. Вызвано грибками рода Aspergillus вследствие специфического иммунного ответа на них (1,5).

Классификация

Заболевания бронхолегочного аппарата, связанные с грибками рода Aspergillus встречаются в трех формах:

  1. Атопическая бронхиальная астма, опосредованная IgE сенсибилизацией к спорам гриба
  2. Экзогенный аллергический альвеолит
  3. Аллергчиеский бронхолегочный аспергиллез (2)

К неинвазивным формам аспергиллеза (без прорастания грибка в стенку бронхов и легочную ткань) относят: хроническую и острую аспергиллому, гнойный бронхит. Грибы рода Aspergillus вызывают и инвазивный легочный аспергиллез (1).

Распространенность и история открытия

Впервые классическое описание заболевания сделано в Англии в 1952 г. К. Хинсоном и соавторами. С тех пор выявление его случаев возрастает с каждым годом во всех странах.

Аспергиллез может иметь опасные последствия без лечения, поэтому проверять его наличие необходимо всем больным астмой

Нет сведений о встречаемости аспергиллеза в общей популяции.

По выборочным данным, аллергический бронхолегочный аспергиллез отмечается в 1-6% всех случаев среди больных бронхиальной астмой, у 1-10% пациентов с бронхоэктатической болезнью и у 2-15% пациентов с наследственным заболеванием — муковисцидозом (1, 2).

Муковисцидоз сопровождается наследственно обусловленным нарушением состава бронхиального секрета, а также секрета поджелудочной железы и нарушением отхождения бронхиальной слизи.

Заболевание может развиться у лиц обоего пола в любом возрасте, однако большинство случаев зафиксировано для лиц в возрасте от 20 до 40 лет (5).

Несмотря на то, что распространенность данной болезни низкая, все же тяжесть заболевания, неблагоприятный прогноз без лечения и низкая специфичность клинических признаков требуют, по мнению зарубежных авторов, скрининга на наличие аспергиллеза у всех пациентов с бронхиальной астмой (5).

Причины и механизмы аллергического бронхолегочного аспергиллеза

Непосредственной причиной причиной заболевания являются грибки рода Aspergillus: прежде всего, Aspergillus fumigatus, реже — другие грибки этого рода.

Механизмы развития заболевания полностью не изучены. Известно, что споры грибка, попадая с вдыхаемым воздухом в бронхи, находят в вязком секрете подходящие условия для роста (1,2).

Характерным свойством грибка является наличие механизмов защиты от фагоцитирующих клеток легких (во внешней среде этот механизм защищает грибки от фагоцитоза простейшими) (3). Гифы растущих грибов могут проникать в стенку бронха до базальной мембраны, на которой располагаются эпителиальные клетки.

Предполагается, что Т-лимфоциты, специфичные к антигенам грибка, вырабатывают интерлейкины 4, 5 и 13, что приводит к образованию В-лимфоцитами IgE, IgG, IgA-антител.

Связывание аллерена грибков с IgE-антителами приводит к активации клеток — мишеней аллергической реакции (прежде всего, тучных клеток) и к высвобождению медиаторов аллергического воспаления. Так протекает реакция гиперчувствительности к аллергенам грибка I типа.Помимо нее в развитии деструктивных легочных процессов предполагают реакции гиперчувствительности II и IV типов (1,2).

Клиническая картина и стадии заболевания

Одна из стадий аспергилеза — фиброз легочной ткани, вызывает уменьшение жизненной емкости легких

Симптомы аллергического бронхолегочног аспергиллеза

  • начало заболевание острое, чаще в холодное и сырое время года;
  • повышаение температуры тела от субфелрильных (37,4 °С-38 °С) до высоких фебрильных уровней (выше 39 °С);
  • утяжеление течения имеющейся у пациента бронхиальной астмы;
  • появление кашля с выделением слизисто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови и коричневатыми образованиями в виде слепков бронхов;
  • боль в грудной клетке, как при плеврите;
  • выраженная общая слабость и недомогание;
  • выявление при осмотре бледности кожи, снижения массы тела, признаков общей интоксикации (1,5).

Стадии течения аллергического бронхолегочного аспергиллеза

  1. Острая стадия: в данной стадии имеют место начальные клинические признаки заболевания. При обследовании выявляется выраженное повышение общего IgE, эозинофилов в клиническом анализе крови, наличие летучих инфильтратов на рентгенограммах легких.
  2. Ремиссия: уровень общего IgE снижается, оставаясь незначительно выше нормы, количество эозинофилов крови может снизиться до нормальных значений. Не определяются изменения на рентгенограмме легких. Длительная ремиссия не влияет на вероятность возникновения стадии обострения, которая может наступить спустя несколько лет (5).
  3. Обострение: Клиническая картина и данные обследования соответствуют стадии обострения. Однако после данной стадии нормализации состояния пациента уже не наступает.
  4. Кортикостероидзависимая бронхиальная астма: Клиническая картина, как видно из названия стадии, выражается в утяжелении течения бронхиальной астмы и необходимостью приема системных глюкокортикостероидных препаратов для контроля заболевания. Кроме того, сохраняется повышенный уровень общего IgE и эозинофилов в клиническом анализе крови, на рентгенограммах легких — «летучие инфильтраты».
  5. Фиброз легочной ткани: При правильно подобранном лечении наблюдается редко, однако без лечения прогноз неблагоприятный. Развивается клиническая картина прогрессирующей дыхательной недостаточности вследствие разрастания соединительной ткани в стенках мелких бронхов и альвеол легких. При данной стадии, по результатам исследования функции внешнего дыхания, выявляется необратимая обструкция бронхов, а также рестриктивные изменения — уменьшение жизненной емкости легких (1).

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагноз заболевания устанавливает врач на основании клинической картины заболевания у пациента с бронхиальной астмой в анамнезе.

Диагностическими критериями служат атопическая бронхиальная астма в анамнезе, высокая эозинофилия периферической крови, повышенный общий IgE, летучие инфильтраты в легких на рентгенограммах или компьютерной томографии грудной клетки, а также наличие центральных бронхоэктазов (участков расширения бронхов вследствие деструкции бронхиальной стенки) (2).

Однако положительная культура этого грибка возможна и при других хронических заболеваниях легких, по причине повсеместного его распространения (2, 5).

Положительные кожные прик-тесты с аллергеном грибка Aspergillus fumigatus, а также положительные специфические IgE к аллергенам грибка могут обнаруживаться как при аспергиллезе, так и у пациентов с бронхиальной астмой с сенсибилизацией к аллергенам данного грибка без инфицирования дыхательных путей грибком и развития аспергиллеза. Более специфичным для аспергиллеза является сочетание IgE и IgG-антител к антигенам грибка Aspergillus fumigates (1, 2).

Из инструментальных тестов, помимо названных выше рентгенографии легких и компьютерной томографии, применяется исследование функции внешнего дыхания для диагностики развития фиброза.

На других стадиях пациенты с бронхиальной астмой с наличием аспергиллеза или без такового могут иметь даже нормальные показатели функции легких по результатам данного исследования.

Так что для установления диагноза заболевания исследование функции внешнего дыхания не является специфичным (5).

Дифференциальный диагноз проводят с эозинофильными легочными инфильтратами иного происхождения (эозинофильная пневмония), легочным туберкулезом, хроническим обструктивным бронхитом (1).

Лечение и профилактика аллергического бронхолегочного аспергиллеза

При профилактики аллергического бронхолегочного аспергиллеза полезен переезд в высокогорные регионы с сухим климатом

Основной группой препаратов для лечения заболевания являются системные глюкокортикостероиды.

При данном заболевании высокие дозы препаратов назначаются в стадии обострения на 14 дней. В дальнейшем необходимо постепенное снижение дозы в течение 2-4 месяцев.

Противогрибковые препараты никогда не назначаются изолированно, вместо гормонов, так как выброс аллергенов в кровь при массивной гибели грибка может спровоцировать выраженное обострение.

Эти препараты назначаются только в сочетании с глюкокортикостероидами в стадии ремиссии или в IV стадии заболевания при медленном или слабом эффекте от гормонов (1, 2).

Назначение сочетания этих двух групп препаратов увеличивает риск побочных эффектов от кортикостероидов, так как противогрибковые препараты вмешиваются в метаболизм гормонов, усиливая их побочные эффекты (3).

Продолжительность лечения составляет 3-6 месяцев. Необходимо ежемесячно сдавать биохимический анализ крови для оценки функции печени в плане влияния на нее противогрибкового препарата (2). Профилактическими мерами в плане предупреждения развития данного заболевания является соблюдение рекомендаций по снижению концентрации плесневых грибков в квартире.

По мнению зарубежных исследователей, эффективной мерой снижения контакта с аллергенами грибка является также переезд в высокогорные регионы с сухим климатом (4)

В статье использовались материалы с сайтов:

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий